承認　　　 審査　　　入力

様式第1号(第2条関係)

農産物加工等施設利用許可申請書

年　　月　　日　
　湯梨浜町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者又は氏名　　　　　　　　　　　　
利用責任者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により、農産物加工等施設を利用したいので許可願います。
記
該当する□にレを記入
利用日時	　　　　年　　月　　日(　　)～　　年　　月　　日(　　)
　　　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	利用人員	
		人　	
利用施設	□ふれあいセンターあじさい
　　□農産加工室　　□洗濯室　　□共同学習室
　　　　　　　　　　　　　　　　冷暖房　□使用する　□使用しない	
	□活性化センターはまなす
　　□農産加工室　　□研修室　　□和室会議室　　□多目的ホール
　　　　　　　　　　　　　　　　冷暖房　□使用する　□使用しない
　　　　　　　　　　　　　　　　飲　酒　□有　　　　□無	
	□ふれあい施設農産物加工所	
利用目的	□味噌加工　　□こうじ加工　　□豆腐加工　　□豆腐パックシーラー
□ケチャップ加工　　□ジャム加工　　□製粉　　□真空包装
□カップシーラー　　□ボイラー
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□一般利用　　□特別利用(加工品販売、興行、物品販売、町外者)	
備考	　	

　上記のとおり利用を許可します。
　　　　　　　　年　　月　　日
湯梨浜町長　　　　　　　　　　印　
使用料	1　免除　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　円	
利用条件	1　使用後は、整理清掃し、使用前の状態に復しておくこと。
2　施設、設備等を損傷し、又は滅失したときは、直ちに届け出ること。