子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用償還払いについて

予防接種にかかった費用を最大3回まで助成します。
上限額は、予防接種を受けた日の属する年度で異なります。詳細はこちら （PDFファイル：53KB）のとおりです。

次の「ご提出いただくもの」のうち(2)医療機関の領収書等、接種費用を証明する書類がなく接種費用が不明の場合は、1回につき15,000円を助成します。

※交通費や宿泊費、証明書等発行のため医療機関で支払った文書料等は助成対象外です。

(1)子宮頸がん予防ワクチン接種にかかる任意接種償還払い申請書兼請求書 （Wordファイル：29KB）
(2)医療機関の領収書及び明細書、支払証明書等、接種費用がわかるもの※原本をお願いします
(3)接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予診票の写し等）
(4)振込先口座を確認できるもの(通帳またはキャッシュカードのコピー)
(5)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類(申請者と接種者が異なる場合は双方のもの)
※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)など、いずれか1つ

(2)の接種費用を証明する書類がない場合、省略可能です。
(3)の接種記録を確認できる書類がない場合は
子宮頸がん予防ワクチン接種に係る任意接種償還払い申請用証明書 （Wordファイル：18KB）
※予防接種を受けた医療機関で接種記録を記入したもの
をご提出ください。
なお、証明に要した文書料や交通費等は助成対象外です。

提出先
湯梨浜町役場 健康推進課 健康増進係

(郵便でのご提出もできます)
〒682-0723
鳥取県東伯郡湯梨浜町久留19-1