○湯梨浜町認知症初期集中支援事業実施要綱

平成29年3月14日

告示第23号

(目的)

第1条 この告示は、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域の良い環境で暮らし続けられるために、認知症が疑われる者及び認知症の者並びにその家族に対し早期に支援を行う認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を設置し、認知症の早期診断及び早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。

(支援対象者)

第2条 事業の支援対象者(以下「支援対象者」という。)は、原則として、在宅で生活している40歳以上の認知症が疑われる者又は認知症の者で、次の各号のいずれかに該当し、湯梨浜町認知症初期集中支援事業の利用に本人又は家族が同意した者とする。

(1) 医療サービス若しくは介護サービスを受けていない者又は中断している者で次の各号のいずれかに該当するもの

 認知症疾患の臨床診断を受けていない者

 継続的な医療サービスを受けていない者

 適切な介護サービスに結びついていない者

 介護サービスが中断している者

(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動及び心理症状が顕著なため、家族等が対応に苦慮している者

(実施主体)

第3条 この事業の実施主体は、湯梨浜町とする。

(実施体制)

第4条 町長は、地域包括支援センターに支援チームを設置する。

2 支援チームの構成員(以下「チーム員」という。)は、専門職2人以上及び専門医1人をもって構成する。

(1) 専門職は、次の各号のいずれにも該当する者をいう。

 保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者

 認知症ケア又は在宅ケアの実務経験を3年以上有する者

(2) 専門医は、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

 日本老年精神学会又は日本認知症学会の定める専門医で、認知症サポート医である者

 認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とする臨床経験を5年以上有する者で、認知症サポート医である者

 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)

(支援チーム及びチーム員の役割)

第5条 支援チームは、家族の訴え等により支援対象者及びその家族を訪問し、観察及び評価を行い、家族支援等の初期の支援を包括的かつ集中的に行い、支援対象者の自立生活のサポートを行う等の初期集中支援を実施する。

2 専門職は、初期集中支援を実施するため、訪問活動等を行う。

3 専門医は、認知症に関する専門的見識から他のチーム員へ指導、助言等を行い、必要に応じてチーム員とともに支援対象者及びその家族を訪問し、相談に応需する。

(支援対象者の把握等)

第6条 地域包括支援センターは、支援チームが支援対象者に関する情報を入手できるよう配慮するものとする。

2 支援チームは、支援対象者に関する情報を得たときは、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。

(初回訪問時の支援)

第7条 支援チームは、家族の訴え等により初めての訪問(以下「初回訪問」という。)を行うときは、支援対象者及びその家族に対し、次に掲げる支援を行う。

(1) 認知症の包括的な観察及び評価

(2) 基本的な認知症に関する正しい情報の提供

(3) 専門医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明

(4) 支援対象者及びその家族の心理的サポート、助言等

2 支援チームは、支援対象者の家族等あらかじめ協力の得られる者の同席の下、当該支援対象者より現病歴、既往歴、生活情報、家族の状況等の情報を収集する。

3 初回訪問を行うときは、チーム員2人以上で訪問する。

4 前項の規定にかかわらず、初回訪問は、チーム員1人及びチーム員でない地域包括支援センター等の保健師又は看護師で行うことができる。

(初期集中支援の方針等の検討)

第8条 支援チームは、初回訪問の後、支援対象者ごとに、観察及び評価の内容を総合的に確認し、初期集中支援の方針、内容、支援頻度等を検討するため、認知症専門医を含めたチーム員会議を行う。

2 支援チームは、必要に応じて、支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、町関係課職員等のチーム員会議への出席を求めることができる。

(初期集中支援の実施)

第9条 支援チームは、支援対象者が医療サービス又は介護サービスによる安定的な支援を受けるまでの最長でおおむね6月までの間、次に掲げる初期集中支援を実施する。

(1) 医療機関への受診が必要な場合は、その動機付け

(2) 継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援

(3) 介護サービスの利用等の勧奨及び誘導

(4) 認知症の重症度に応じた助言

(5) 身体を整えるケア

(6) 生活環境等の改善

(7) その他必要な初期集中支援

(初期集中支援終了後の活動)

第10条 支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センター、担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で、引継ぎを行う。

2 チーム員会議は、前項の引継ぎ後に、医療サービス又は介護サービスの利用状況等を評価し、支援の必要性を判断のうえ、随時モニタリングを行う。

(検討委員会の設置)

第11条 町長は、支援チームの活動状況を検討するため、認知症初期集中支援チーム検討委員会を設置する。

(普及啓発)

第12条 町長は、地域住民、関係機関、関係団体等に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動及び協力依頼を行う等の取組みを行うものとする。

(情報共有)

第13条 支援チームは、認知症疾患医療センター、医師会、かかりつけ医、認知症サポート医、認知症専門医、介護事業者等の医療・介護関係者と連携し、情報共有に努めるものとする。

2 支援チームは、前項の医療・介護関係者、地域包括支援センター職員及び町保健師と連携し、情報共有できる仕組みを確保するものとする。

(守秘義務)

第14条 チーム員は、この事業で知り得た秘密及び個人情報を他に漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。

(書類の保管)

第15条 支援チームは、支援対象者に関する情報、観察及び評価の結果、初期集中支援の内容等を記録した書類を5年間保管しなければならない。

(その他)

第16条 この告示に定めるもののほか、認知症初期集中支援事業に関し必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この告示は、平成29年4月1日から施行する。

附 則(平成29年7月26日告示第79号)

この告示は、公布の日から施行し、平成29年4月1日から適用する。

湯梨浜町認知症初期集中支援事業実施要綱

平成29年3月14日 告示第23号

(平成29年7月26日施行)