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在宅医療・介護連携推進事業

印刷用ページを表示する掲載日:2019年6月7日更新 <外部リンク>

在宅医療・介護連携推進事業

 平成27年度の介護保険制度改正により、在宅医療と介護の連携をより一層推進することとなったため、平成27年より1市4町、中部福祉保健局、中部医師会と共同で、具体的に国から示された8項目について、平成30年4月からの実施に向けて協議を進めてきました。

 医療と介護を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるように、今後も1市4町、中部福祉保健局、中部医師会等の関係機関と連携するとともに、各職能団体との意見交換や情報交換等を実施し、医療と介護が一体的に提供できるよう支援していきます。

 

 

在宅医療・介護連携推進事業の取り組み(8項目)について

(ア)地域の医療・介護の資源の把握

・資源マップの作成

中部圏域の医療、福祉に関係する資源マップ作成に向けた情報収集を行い、1市4町、中部福祉保健局、中部医師会合同のホームページを立ち上げました。

 

(イ)在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

・地域ケア会議の開催

個人事例の検討を通じて、多職種共同のケアマネジメント支援を行うとともに、地域課題の抽出やネットワークの構築につなげています(月1回)。

 

・「中部圏域地域づくりしょいやの会」の開催(1市4町、中部福祉保健局、中部医師会共同)

高齢者の在宅医療生活を支えるため、医療・福祉・行政関係者が研修会を通じて情報、課題の共有化を図っています。

 

・医療介護連携にかかるアンケートの実施(1市4町、中部福祉保健局、中部医師会共同)

平成30年2月から「中部圏域入退院調整手順」を活用しており、手順の運用状況、問題点を把握し、さらなる体制整備やネットワークづくりにつなげています。平成30年度は8月にアンケートを実施しました。

 

・職能団体との意見交換会の実施(1市4町、中部福祉保健局、中部医師会共同)

連携拠点である1市4町、中部福祉保健局、中部医師会の担当者と各職能団体と個別で意見交換を行い、医療・介護連携について感じていること、困っていること、多職種へ求めることなどを話し合っています。

(ウ)切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

(イ)に同じ

 

(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援

・「中部圏域入退院調整手順」の作成(1市4町、中部福祉保健局、中部医師会共同)

平成30年2月に入退院調整ルールを作成し、ケアマネジャーの有無により、それぞれの連携手順をフロー図により示しています。その他、入院時にケアマネジャーが病院へ提出する「入院時連携シート」も作成し、運用しています。(以下の資料は中部福祉保健局のホームページにも掲載されています。)

鳥取県中部圏域における入退院調整ルール (PDFファイル:120KB)

中部圏域入退院調整手順注意事項 (PDFファイル:103KB)

中部圏域における入退院調整手順フロー図<入院前にケアマネが決まっている場合> (PDFファイル:66KB)

中部圏域における入退院調整手順フロー図<入院前にケアマネが決まっていない場合> (PDFファイル:60KB)

中部の入退院時連携シート (PDFファイル:71KB)

中部の入院時連携シート(記入例) (PDFファイル:113KB)

鳥取県中部圏域病院等の連携窓口一覧 (PDFファイル:96KB)

居宅介護支援事業所一覧 (PDFファイル:52KB)

 

・「中部圏域入退院調整手順」の活用

平成30年2月から運用されている「中部圏域入退院調整手順」にそって地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所のケアマネジャーは医療機関との連携を図っています。また、入院時には「入院時連携シート」を病院に提出し、スムーズな連携が図れるように努めています。

また、医療介護連携にかかるアンケートを実施し、よりよい連携が図れるよう随時改善していく予定にしています(1市4町、中部福祉保健局、中部医師会共同)。

 

(オ)在宅医療・介護連携に関する相談支援

・地域包括支援センターで常時、相談業務を行っています。

 

(カ)医療・介護関係者の研修

・連携会議の実施

町内の医師、歯科医師とケアマネジャー、地域包括支援センター職員が一同に会し、情報共有や意見交換を開催しています(各1回/年)。

 

・「中部圏域地域づくりしょいやの会」の開催(1市4町、中部福祉保健局、中部医師会共同)

医療、福祉、行政関係者が研修会に参加し、情報・課題の共有を行っています(3回/年)。

(キ)地域住民への普及啓発

・介護保険制度等の出前講座(随時実施)

・資源マップの作成

 

(ク)在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携

・担当者会議の開催

1市4町、中部福祉保健局、中部医師会の担当者が出席し、各項目の進みぐあいの確認、研修会や意見交換会の開催について協議を行っています。

 

1市4町の在宅医療・介護連携推進事業の取り組み状況(平成30年3月現在)

 中部圏域在宅医療・介護連携推進事業の取り組み状況 (PDFファイル:127KB)

 

 

 

 

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